संख्या-
874/एक-9-2014-रा-9, दिनांक 16 जून, 2014 का संलग्नक
स्वप्रमाणित
घोषणा-पत्र
मैं
सविता कुमारी पटेल पुत्री श्री बृज लाल पटेल उम्र 20 वर्ष पाँच
माह व्यवसाय विद्यार्थी निवासी ग्राम- चकीया, पोस्ट- निगतपुर, जिला- मिर्ज़ापुर, पिनकोड- 231314, अन्य पिछड़ा वर्ग (नॉन क्रीमीलेयर),
जाति- कुर्मी प्रमाणित करते हुये घोषणा करती हूँ कि आवेदन
पत्र में दिये गये विवरण / तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध एवं
सत्य हैं । मैं मिथ्या विवरणों / तथ्यों को देने के परिणामों से भली-भाँति अवगत
हूँ । यदि आवेदन पत्र में दिये गये कोई विवरण / तथ्य मिथ्या पाये जाते हैं, तो मैं, मेरे विरूद्ध भा0द0वि0 1960 की धारा-199 व
200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये, स्वयं उत्तरदायी होऊँगी ।
स्थान:
चकीया
आवेदिका
के हस्ताक्षर
दिनांक:
03.11.2022
आवेदिका का नाम:
सविता कुमारी पटेल
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